Читать «Мифы и легенды гастроэнтерологии. Гастрит не болит и другие разоблачения» онлайн

информацию о том, какие бактерии, грибы, вирусы и иные микроорганизмы живут в нашем кишечнике.

Мы можем провести их количественную оценку, то есть всех посчитать. Однако на современном этапе медицинская наука еще очень смутно понимает, что будут означать все эти находки.

Мы-то с вами как привыкли?

Повышены эти бактерии и снижены вон те — значит, надо сразу лечить. Современная гастроэнтерология оперирует другими понятиями.

Например, отмечено, что при определенных болезнях меняется соотношение одних типов бактерий к другим. А при некоторых заболеваниях мы и таких изменений пока не смогли установить. И самое главное: даже установив с точностью до последнего микробика изменения и доказав, что они характерны для определенной патологии, мы все равно не знаем, что с этими находками делать. Именно поэтому почти никогда кишечная микробиота (если мы не подозреваем кишечную инфекцию) в рутинной практике не должна тестироваться. В научной — пожалуйста!

Доктор, вы сказали, ПОЧТИ НИКОГДА микробиота не должна тестироваться у обычного пациента из поликлиники или частного медицинского центра. Значит, иногда ее все же определяют?

Да, иногда гастроэнтерологи занимаются тестированием и лечением непатогенных микроорганизмов. Сейчас я расскажу вам об одном из «легальных» дисбактериозов, который мы можем оценить и вылечить. Речь пойдет о синдроме избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке.

Избыток роста

Согласно одному из определений СИБР — это «патологическое состояние, которое характеризуется повышением количества тонкокишечных бактерий с развитием диарейного синдрома и нарушением всасывания некоторых питательных веществ». Вот такое длинное медицинское определение. Бла-бла-бла, ничего непонятно, да?

СИБР — это вполне себе реальный дисбиоз-дисбактериоз кишечника. Ведь термин «дисбиоз» означает изменение/нарушение микробного состава, а при СИБР эти изменения имеются. Что же изменяется при СИБР? Начнем с начала, или, щеголяя университетской латынью, ab ovo. Как мы уже знаем, в норме различные отделы пищеварительной трубки имеют разный видовой и количественный состав заселяющих их микроорганизмов. В пищеводе бактерий кот наплакал, в желудке их чуть побольше, но все равно разнообразие и количество невелико. В верхних (проксимальных) отделах тонкой кишки микробный состав все еще беден — ограничен небольшим количеством бактерий. В конечном — по другому, терминальном — отделе подвздошной кишки число и разнообразие микроорганизмов растет. Наконец, в толстой кишке количество микроорганизмов максимально, оно достигает умопомрачительных 1014 микроорганизмов в каждом грамме наших какашек. Степени значительно уступают гомеопатическим разведениям, но все равно внушают уважение, не правда ли?

Количественный и качественный микробный состав в разных отделах желудочно-кишечного тракта поддерживается несколькими механизмами. Это и кислая среда желудка, и бактерицидное действие желчи в тонкой кишке, а также сохранная моторика желудка и кишечника. Очень важной является нормальная двигательная и замыкательная функции пилорического сфинктера (клапана между желудком и двенадцатиперстной кишкой) и илеоцекального клапана (между подвздошной и толстой кишками).

Нарушение этой регуляции приводит к тому, что увеличивается количество и меняется состав микроорганизмов в тонкой кишке. Например, там появляются бактерии и другие микроорганизмы, характерные в норме только для толстой кишки. И их становится много. Насколько много? Считается, что при увеличении количества микроорганизмов более 103 в одном мл содержимого тонкой кишки — не норма. Данное состояние и называется СИБР.

Продрались сквозь теорию? Перейдем к практике. Хотя нет, для начала разберемся, почему СИБР так популярен. О, это я вам могу объяснить.

СИБР всегда вторичен и потенциально излечим полностью. Вот она, надежда многих наших пациентов — найти причину жалоб в болезни, которую можно вылечить навсегда и вернуться к состоянию полного здоровья. Нормальное желание? Абсолютно! Но иногда оно превращается в idde fix.

Строго говоря, СИБР и не болезнь вовсе — это синдром, то есть набор симптомов.

Описано много различных жалоб, которые встречаются при СИБР, но наиболее частыми из них являются неустойчивый стул и вздутие живота.

А также повышенное газообразование, урчание, переливание и редко (на фоне повышенного газообразования) боли в животе, чаще в околопупочной области. Некоторые микроорганизмы могут вызвать возникновение запоров за счет продукции метана. И эти микроорганизмы даже не бактерии, а археи. Ладно, отвлечемся от зоологии и вернемся к медицине.

Опытные пациенты (я их беззлобно называю сибрологами — специалистами по СИБР) прекрасно понимают, что этот синдром всегда вторичен. То есть возникает как следствие каких-то болезней, нарушений или воздействия внешних факторов. А значит, очень важно знать ПРИЧИНЫ возникновения СИБР, чтобы при необходимости или воздействовать на них, или постараться не допустить их воздействия на организм.

Итак, что приводит к формированию СИБР?

1) Снижение продукции соляной кислоты в желудке на фоне атрофического или аутоиммунного гастритов, а также вследствие длительного применения препаратов, снижающих продукцию соляной кислоты (Н2-гистаминоблокаторов и ингибиторов протонной помпы). Желающим узнать, что кроется под словом «длительно», отвечу: а кто его знает, точных сроков нет. Чаще всего это месяцы и годы. Для справки: у большинства людей кислотность в желудке повышена, даже если «раньше ставили гастрит с нулевой/пониженной кислотностью».

2) Нарушение моторики желудка и/или тонкой кишки при синдроме раздраженного кишечника, сахарном диабете, склеродермии, целиакии, болезни Крона и т. д.

3) Анатомические нарушения — последствия оперативных вмешательств (резекции желудка, илеоцекального клапана и др.), дивертикулы тонкой кишки, стриктуры тонкой кишки любого происхождения и т. д.

4) Применение антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитостатиков, стероидных гормонов, трициклических антидепрессантов, опиатов и т. д.

5) Настоящий хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

6) Пожилой и старческий возраст увеличивает риск возникновения СИБР. Помним, что пожилой возраст начинается с 60 лет. Еще помним, что повышенный риск не равно возникновению болезни.

Независимо от ПРИЧИНЫ в случае развития СИБР происходит расщепление углеводов пищи избыточно растущими бактериями тонкой кишки (в норме этот процесс идет в толстой кишке) с образованием газов. Еще могут снижаться содержание и активность тонкокишечных ферментов, возникают недостаточное расщепление питательных веществ, нарушение их всасывания и увеличение жидкой части кишечного содержимого с развитием диареи. Описано, что в тяжелых случаях СИБР из-за нарушения всасывания в тонкой кишке развивается дефицит некоторых микро- и макроэлементов, а также витаминов.

Теперь переходим к самому насущному — диагностике и лечению. В связи с тем, что СИБР связан с увеличением количества бактерий в тонкой кишке, исследование анализа кала на дисбактериоз бесполезно. Как мы уже разобрали, этот анализ бесполезен при любой другой проблеме в желудочно-кишечном тракте и вне его.

В научных целях и в крупных медицинских центрах для диагностики используется жидкое содержимое (аспират) тонкой кишки, которое сеется на специальные среды для выявления бактерий и определения их количества. При увеличении количества микроорганизмов более чем 103 в одном