Читать «Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы» онлайн
Хабиб Исаев
Страница 24 из 40
При первых двух вариантах выполняется реконструкция поверхностного кольца. При расположении семенного канатика над апоневрозом поверхностное кольцо закрывается полностью. Пациентам молодого возраста применяем пластику с расположением семенного канатика над поперечной фасцией. Пациентам среднего возраста выполняем один из этих трех вариантов, исходя из индивидуальных анатомических особенностей. Пациентам пожилого и старческого возраста выполняем пластику с размещением семенного канатика над апоневрозом.
В последние годы мы чаще стали выполнять пластику пациентам молодого и некоторым пациентам среднего возраста с применением элементов 1-го и 2-го вариантов. Вначале накладываем мышечные швы с латеральной и медиальной сторон от семенного канатика, заключая его в мышечную манжету. Затем накладываем швы на мышцы на протяжении 3-го отдела, оставляя семенной канатик над поперечной фасцией (рис. 65). Семенной канатик при этом будет проходить по зигзагообразной траектории.
Рисунок 65. 1 и 2 — листки апоневроза; 2 — семенной канатик
У нас были несколько случаев, когда контактное сближение внутренней косой и поперечной мышц с паховой связкой было связано с возможностью их повреждения. В этих случаях, пластика предусматривает расположение мышц и паховой связки с зазором между ними, который обычно составляет не более 2–3 мм. Это расстояние соответствует началу глубокого кольца от паховой связки, т. е. в данном случае мышцы, находясь в состоянии покоя, будут занимать всю площадь глубокого кольца. При сокращении мышцы надежно закроют этот небольшой участок от глубокого кольца до паховой связки. Прочность пластики при этом остается таким же, как и при пластике без зазора.
Если оперирующий хирург от понимания этого механизма перейдет к его выполнению, то можно утверждать о его высоком мастерстве не только в пластике мышечной ткани, но и всей остальной пластики при паховой грыже.
После завершения мышечной пластики листки апоневроза наружной косой мышцы живота ушиваем в виде дупликатуры. При этом с медиальным листком подтягиваются и находящиеся под ними мышцы, обеспечивая дополнительную подпорку и поддержку мышцам, которые были подтянуты и фиксированы рядом с паховой связкой с зазором или без него (рис. 66).
Рисунок 66. Предлагаемый способ 1,2) листки апоневроза; 3) шов на мышцы; 4) шов на апоневроз; 5) мышцы у паховой связки (без зазора и с зазором); 6) мышцы над поперечной фасцией
Более наглядно механизм функционирования мышечной ткани при предлагаемом способе на рисунке 67, где мышцы, взятые в лигатуру, и мышцы, контактируемые с ними, работают синхронно, сокращаются и расслабляются одновременно.
Рисунок 67. а) внутренняя косая и поперечная мышцы взяты в шов и фиксированы у паховой связки без компрессии их лигатурой; б) мышцы в состоянии сокращения; в) мышцы в состоянии расслабления
Мышцы и находящиеся в них сосуды и нервы не повреждаются. Это обеспечивает выполнение мышцам запирательной функции, направленной на укрепление и защиту глубокого кольца и задней стенки пахового канала, что необходимо для предупреждения повторного выхода грыжи через глубокое кольцо.
В. Н. Егиев и П. К. Воскресенский (2015) отмечают еще не менее важный механизм в блокировке глубокого кольца. Верхние и нижние ножки, образованные поперечной фасцией, ограничивают глубокое кольцо медиально. В норме, при сокращении мышц, ножки тянутся латерально, закрывая глубокое кольцо (рис. 68 и 69).
Рисунок 68. Мышцы и ножки глубокого кольца расслаблены, кольцо не закрыто (9) — обозначения на рис. 69
Рисунок 69. Мышцы и ножки глубокого кольца напряжены, кольцо закрыто (9). 1 — прямая мышца; 2 — поперечная фасция; 3 — апоневротическая дуга поперечной мышцы; 4 — связка Купера; 5 — верхняя ветвь лонной кости; 6 — семенной канатик; 7 — наружные подвздошные сосуды; 8 — подвздошно-лонный тракт
В этом случае, конечно, доминирующая роль в блокировке глубокого кольца играют мышцы. Участие верхних и нижних ножек поперечной фасции в блокировке глубокого кольца имеет дополнительное и существенное значение. В — первых, они могут закрывать глубокое кольцо максимально, сдавливая при этом семенной канатик. Нарушение функции элементов семенного канатика не наступит, т. к. напряжение брюшной стенки бывает кратковременным. Во — вторых, при атрофии мышц, которая не исключается с возрастом, ножки поперечной фасции могут взять на себя значительную часть нагрузки для блокировки глубокого кольца. Этим можно объяснить, почему у людей старческого возраста и у долгожителей не чаще, чем у людей среднего и пожилого возраста, наблюдается косая паховая грыжа. А было бы не так, то ходили бы большинство из них с паховой грыжей.
Необходимо отметить, что с возрастом не только уменьшается сила мышц, но, в большинство случаев, увеличивается и внутрибрюшное давление, что связано часто наблюдаемыми у них хроническими заболеваниями дыхательной системы и органов брюшной полости. Это создает дополнительную нагрузку на блокирующую систему глубокого кольца. При этом эта система, как подтверждает практика, справляется.
Такая двойная защита глубокого кольца срабатывается только в том случае, если при сокращении мышцы способны полностью блокировать глубокое кольцо и сблизиться с паховой связкой. В данном случае важно не силовые возможности мышц, а сохранность их топографического расположения.
5.3. Восстановление апоневроза наружной косой мышцы живота
В герниологии о значении апоневроза наружной косой мышцы живота не уделено должной информации. Все о чем мы знаем, это восстановление апоневроза конец в конец или в виде дупликатуры. Остается открытым вопрос о значении апоневроза в формировании грыжи и в профилактике рецидива.
Ни одним из современных и классических методов пластики при паховой грыже не предусмотрен способ, подобный предлагаемой нами мышечной пластике для защиты от повторного выхода грыжи через глубокое кольцо. Возникает резонный вопрос. Почему же, когда у глубокого кольца нет мышечной защиты, рецидивы грыжи наблюдаются только в пределах 10 % случаев?