Читать «Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности» онлайн
Джанет Г. Трэвелл
Страница 184 из 279
Обследуя пациента во время ходьбы, врач, смотря на его ноги сзади, должен выявить резко выраженную пронацию или другие отклонения стоп. Внутренняя наружная омозолелость стопы в сочетании с ТТ в длинной малоберцовой мышце может стать причиной ощущения слабости голеностопного сустава, иногда настолько выраженной, что некоторые больные вынуждены при ходьбе пользоваться тростью.
Если во время сидения в кресле больной закидывает одну ногу на другую, то это следует рассматривать как попытку компенсировать «малый полутаз» на стороне ноги, находящейся сверху. Такую асимметрию таза в положении сидя необходимо выявить (см. гл. 4, разд. 8).
Чтобы исследовать слабость длинной и короткой малоберцовых мышц, больного укладывают на непораженный бок. Врач удерживает находящуюся сверху конечность и придает стопе положение подошвенного сгибания и эверсии (пронация), пальцы расслаблены; больной удерживает стопу в этом положении против сопротивления врача, нажимающего на наружный край стопы и старающегося придать ей положение инверсии и тыльного сгибания [46, 52]. Икроножные мышцы и длинный сгибатель пальцев стопы могут также вызывать сильное подошвенное сгибание, но именно обе малоберцовые мышцы вызывают эверсию стопы при подошвенном ее сгибании. Третья малоберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев также участвуют в эверсии стопы, оказывая большее влияние на тыльное, чем на подошвенное сгибание стопы. Больные с миофасциальными ТТ в длинной и короткой малоберцовых мышцах испытывают значительные трудности при удержании стопы в эверсии и подошвенном сгибании стопы против активного сопротивления по сравнению со здоровой стопой. Baker [14] описал такую резистентность в ответ на прерывистую подвижность стопы: чем более активны миофасциальные ТТ, тем более выражена слабость.
Активные миофасциальные ТТ в длинной и короткой малоберцовых мышцах вызывают боль при попытке выполнить эверсию стопы, уже находящейся в состоянии эверсии, и болезненно ограничивают пассивную инверсионную подвижность. Триггерные точки в третьей малоберцовой мышце вызывают боль при активном тыльном сгибании в фиксированном тыльном положении стопы (укорачивающий эффект) и ограничивают ее пассивное подошвенное сгибание.
Структурная деформация стопы Morton (см. рис. 20.4-20.7)
Dudley J. Morton в 1935 г. [751 описал два варианта структурной деформации стопы, выявленные им у 150 больных, предъявлявших жалобы на метатарзальную невралгию. Наиболее часто встречающимся вариантом аномалии стопы являлась чрезмерная подвижность I плюсневой кости в предплюсне-плюсневом суставе на фоне расслабленности продольных подошвенных связок; не менее редко встречается и другой вариант деформации стопы — относительное укорочение I плюсневой кости. Чрезмерная ее подвижность приводит к перегрузке задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев стопы [75]. Укорочение I плюсневой кости обусловливает также перегрузку длинной малоберцовой и, реже, короткой малоберцовой мышц. Сухожилие последней не пересекает подошву стопы, чтобы достичь I плюсневой кости, как это делает сухожилие длинной малоберцовой мышцы.
Относительное укорочение I плюсневой кости встречается довольно часто (около 40 % населения) [45]. В обоих описанных случаях структурной деформации стопы Morton структурное нарушение приводит к тому, что I плюсневая кость не в состоянии выдерживать свою долю нагрузки при поддержании массы тела (в норме это по крайней мере одна треть) в отрезок времени между фазой подъема пятки и фазой освобождения пальцев стопы во время выполнения шагового цикла. Все спортсмены со структурной деформацией стопы Morton, пробегающие в неделю более 80 км, очень часто жалуются на появление болезненности в стопах [84].
В главе 4 тома 1 и у Travell и Simons [105] представлен обзор литературы, посвященной укорочению 1 плюсневой кости. В разделе 14 («корригирующие действия») настоящей главы описано лечение, рекомендуемое при данной патологии. При такой анатомической конфигурации стопы возникает внутренненаружная омозолелость стопы в области пятки» словно «край лезвия ножа», по линии, проходящей от пятки до головки длинной II плюсневой кости. Travell [100] продемонстрировала, как на мышцах сказывается эта механически обусловленное нарушение равновесия динамических свойств стопы. Помимо малоберцовых мышц, нарушение мышечного баланса и перегрузка мышц, вызываемые структурной деформацией стопы Morton, могут нарушать функцию других мышц голени и стопы. Как правило, в этот процесс вовлекаются медиальная широкая мышца бедра, средняя и малая ягодичные мышцы (см. рис. 8.3).
Чтобы выявить структурную деформацию стопы Morton, врач прочно удерживает стопу и сгибает пальцы стопы, поддерживая своими пальцами головки плюсневых костей со стороны подошвенной поверхности (см. рис. 20.4, а). С дорсальной стороны становится заметной линия перегиба, образованная плюснефаланговыми суставами. Отметив выступ каждой плюсневой кости черным карандашом, можно четко установить длину всех пята плюсневых костей (см. рис. 20.4, б); II палец обычно выступает (см. рис. 20.4, б). Локализацию головок плюсневых костей определить обычно трудно, если они сгибаются вместе с пальцами стопы (см. рис. 20.4, в).
На рис. 20.5 показано, как нужно обследовать стопу с подошвенной поверхности, чтобы определить укорочение I и удлинение II плюсневых костей и их взаимное расположение. Дистальный коней II плюсневой кости располагается гораздо дальше, чем конец I плюсневой кости. Иногда фаланги II пальца стопы настолько укорочены, что его верхушка не достигает дистального конца I пальца, даже несмотря на то, что II плюсневая кость длиннее, чем I. Длина плюсневых костей является очень важным фактором, поскольку эти кости выдерживают значительную нагрузку массы тела. Поэтому у больного с миофасциальными ТТ в малоберцовых мышцах врач должен в первую очередь определить относительную длину I и II плюсневых костей, а не только длину пальцев стопы.
Обычно, когда I плюсневая кость короче II плюсневой кости, межпальцевая кожная складка между II и III пальцами значительно больше таковой между I и II пальцами стопы (см. рис. 20.6). Это побуждает врача обратить особое внимание на длину плюсневых костей.
Несмотря на то что у некоторых индивидов отмечается укорочение I плюсневой кости, распределение массы тела на головки плюсневых костей происходит нормально; те же, у кого распределение массы ненормальное, склонны к появлению мозолей [45]. Мозоли на стопах обычно развиваются в сочетании с миофасциальными ТТ в длинной малоберцовой мышце, как правило, под головкой II плюсневой кости (см. рис. 20, 7), и иногда под III или IV плюсневыми костями, несущими дополнительную нагрузку. Такие мозоли в дальнейшем обусловливают усугубление нарушения распределения массовой нагрузки, приходящейся на головки плюсневых костей в конце остановочной фазы шагового цикла.
Омозолелость появляются и на других участках стопы: по внутренней стороне большого пальца, в сторону